Demande d’autorisation d’utilisation de l’image d’une personne dans un enregistrement vidéo (film)

Je soussigné(e) :	nom- prénom						Né(e) le : ……

Qualité : (au choix) étudiant – personnel – représentants légaux (père et mère) agissant pour le compte d’une personne mineure dénommée N …. né(e) le…… - ou autre qualité (préciser à quel titre est la collaboration avec l’université de…)	

Coordonnées personnelles : adresses postale et électronique – numéro de téléphone 

Autorise l’Université de … à utiliser et diffuser à titre gratuit et non exclusif mon image filmée et ma prestation, enregistrée à (lieu à préciser), le (date à préciser) pour les besoins de la réalisation de l’enregistrement vidéo du cours (intitulé – niveau d’études- filière) d’une durée de (à préciser) minutes, à des fins pédagogiques (ci-après « le film »).

J’autorise l’université à procéder à toute modification utile des Images ainsi qu’à la réutilisation ultérieure des Images concernées pour un sujet identique ou similaire.

Le film peut être utilisé par l’université pour l’accomplissement de ses missions statutaires.

Cette autorisation est donnée à titre gracieux et non exclusif, pour une exploitation non commerciale, pour tous pays et pour la durée de protection légale de la propriété littéraire et artistique.

Le film est réalisé sur (préciser le type de support). Ce film a vocation à faire l’objet de représentation publique (1) et de reproduction (2). 

(1) La représentation publique du film précité comporte notamment sa communication au public, en tout ou partie, y compris de ses éventuelles traductions, par :
-	diffusion sur le site web intranet de l’université notamment via Moodle, Pod 
-	et plus généralement tous moyens existants ou à venir 

Le film pourra être adapté pour être intégré au support de représentation.

En cas de diffusion sur le site web, je suis informé (e) des éléments suivants :
-	les personnes destinataires des images sont les étudiants de l’université inscrits dans la filière et le niveau d’études précisés ci-dessus 
-	les coordonnées du fournisseur d’hébergement sont : 
…

(2) Sa reproduction se fera notamment par l’établissement :
-	de tous originaux, doubles et copies en tout format et par tous procédés existants ou à venir 
-	de toute version de l’œuvre, française ou traduite en langue étrangère (doublage ou sous-titrage)

Cette autorisation est valable pour toute la durée de l’exploitation du film.
Par ailleurs, je suis informé (e) que mon image fait l'objet d'un traitement informatique destiné à sa diffusion sur le site web de l’université. La base légale du traitement est votre consentement (article 6 (1) a. du RGPD).
Conformément au règlement (UE) 2016/679 du 27 avril 2016 du Parlement européen et du Conseil et la loi n°78-17 modifiée « informatique et libertés », vous disposez : 
- de droits d'accès, rectification et suppression de vos données. Vous pouvez également demander la limitation du traitement. Pour les exercer, la demande peut être adressée à : DPO ou auprès du contact du site web concerné, si la vidéo fait l’objet d’une diffusion sur internet (ceci est à déterminer)
-  d’un droit de retrait (selon les modalités précisées dans les mentions légales du site en cas de diffusion sur le web)
L'Université … a désigné une déléguée à la protection des données que vous pouvez contacter à l’adresse suivante : DPO

Si après l’avoir contacté, vous estimez que vos droits n’ont pas été respectés vous pouvez introduire une réclamation auprès de la CNIL. 

Fait à                                 , le                                    en deux exemplaires.

Signature précédée de la mention lu et approuvé